强直性脊柱炎（简称as）是一种影响脊椎的炎症性疾病，常见于20至40岁的成年人。下腰痛是其主要症状之一，其背后的原因多数为结构性因素，如软组织损伤和椎间盘突出等。炎性因素也不容忽视。尤其对于年轻人的下腰痛，如果伴有晨间僵硬，且排除了结构性因素，那么必须考虑强直性脊柱炎或其他血清阴性脊椎关节病变的可能性。

强直性脊柱炎的特征性症状包括下腰痛、脊椎僵硬以及运动范围受限，x线检查显示两侧骶髂关节炎是其典型表现。本文旨在概述强直性脊柱炎的病理机制、诊断、治疗及最新研究进展。

在流行病学方面，强直性脊柱炎好发于20至40岁的成年人，男女比例约为5-10:1。其盛行率与不同种族的hla-b27型人类白血球抗原有很大关系。绝大多数患者（95%）具有hla-b27抗原。在台湾，强直性脊柱炎患者约占全人口的0.1-0.4%，这一疾病并不少见，但常常被忽略。

关于强直性脊柱炎的发病机制及hla-b27与as的关系，目前尚不完全清楚。研究发现，病因为多重因子交互影响，基因及环境因素（如细菌感染）在其中扮演重要角色。近年来，研究者们在以下方面取得了进展：

1. hla-b27结构与角色：hla-b27的结构分析和角色研究已取得重要进展，其氨基酸序列已被证实。发现hla-b27结构上有一“凹槽”，这是b27与抗原结合的关键部位。

2. 与微生物的关系：研究表明，强直性脊柱炎的发病与细菌造成的胃肠道或泌尿道感染密切相关。某些细菌的片段结构与hla-b27结构上的“凹槽”有相似之处，可能引发自体免疫疾病。这被称为“分子相似学说”。

3. 致关节炎抗原学说：当某些外来细菌侵入人体后，会在关节等处产生一些抗原，这些抗原与hla-b27结合后成为免疫细胞攻击的目标，引发免疫反应。这一学说得到了许多研究证据的支持。

4. 动物实验模型：利用转基因技术，研究者将人类的hla-b27植入老鼠体内的基因，这种转基因鼠经过暴露于某些环境因素后，会产生类似脊柱炎的症状，为研究强直性脊柱炎的致病机制提供了很好的动物模型。

在症状及病理异常方面，强直性脊柱炎的典型症状包括慢性下腰痛、晨间脊椎僵硬及运动范围受限。下腰痛通常始于两侧骶髂关节处，有时可延伸至腿部。严重时，胸骨-肋骨交接处会有压痛。脊椎僵硬及运动范围受限在休息时更明显，晨间尤为严重。部分患者可能出现胸椎及颈椎的疼痛与僵硬。除轴心关节症状外，部分患者还可能同时出现周边关节炎，侵犯髋关节的情况较为常见。肌腱、韧带与骨骼交接处的发炎也是重要表现之一。少数患者可能出现关节外症状，如眼睛、肾脏、心脏、肺部等器官的病变。

以下是关于肌腱、韧带与骨骼交接处发炎、关节外症状以及下腰痛的鉴别诊断及其治疗的相关信息。

一、肌腱、韧带与骨骼交接处的发炎

此类发炎症状占比15%，是值得关注的一种病症。

二、关节外症状

除了关节内部的问题，还有其他一些症状需要关注。例如，葡萄膜炎占比20%，肾脏症状占比15%，心脏症状较为罕见，占比3%。还有肺部症状，虽然较为罕见，但也需要引起注意。

三、末期并发症

随着病情的发展，可能会出现一些并发症，如脊柱融合（竹节状脊椎）、骨折以及神经压迫等。

四、下腰痛的鉴别诊断

对于下腰痛，可能的原因有：炎症性、结构性以及神经压迫等。还需要考虑晨间僵硬的时间，是否超过或少于30分钟，以及在休息或运动后症状是否加剧或减轻。

五、疾病举例

常见的疾病包括强直性脊柱炎、其他血清阴性脊椎关节病变、骨关节炎、椎间盘突出以及脊椎滑脱症等。其中，强直性脊柱炎好发于成年男性，偶尔也会出现于幼年及女性患者。幼年型患者通常在16岁以前发病，预后较差；而女性患者的骶髂关节炎不明显，但颈椎的侵犯较多，预后较好。

六、诊断

对于强直性脊柱炎的诊断，需要详细的病史询问、理学检查、x线拍片以及必要的实验室检查。详细的病史询问包括发病年龄、是否有典型的强直性脊柱炎症状、其他肌肉骨骼或关节外症状以及家族病史等。理学检查包括检查骶髂关节的疼痛、脊椎弯曲度的测量以及深吸、呼间胸围的测量等。实验室检查包括检查血中炎性指标、免疫球蛋白等。x光摄影和核医学检查也有助于诊断。目前普遍认定的诊断标准是由dr. van der linden提出的（表4），但dr. linden后来又提出了新的诊断标准（表5），应可提高诊断的敏感度。

七、治疗

二、运动及物理治疗

运动对强直性脊柱炎患者具有极其重要的意义。通过运动，可以有效减轻疼痛，维持脊椎活动范围，并提升生活质量。各种类型的运动都适宜，原则上只要能够活动关节的运动都有益，如柔软体操、游泳、跳舞等。一些不活动脊椎的运动（如骑自行车）以及剧烈碰撞的运动（如拳击）应当避免。

保持正确的姿势也非常关键，患者应避免长时间维持同一姿势。我们鼓励患者多进行伸展运动，特别是伸展脊椎的运动，以预防脊椎变形。

三、药物治疗

1. 消炎止痛药（nsaid）：

这类药物的主要目的是减轻疼痛，使患者能够更频繁地进行运动，并提高生活质量。但需要注意的是，这些药物并不能改变疾病的进程。患者可以根据疼痛程度自行调整剂量。对于以晨间僵硬为主要症状的患者，可以在睡前服用长效药物。可能的副作用包括肠胃不适、水肿和肾功能障碍等。

2. 免疫调节剂：

其中，salfasalazine是最常用的药物。它具有调节免疫系统功能的作用，可以影响强直性脊柱炎的活性。一般建议早期使用，特别是在某些适应症下，如发病年龄小于16岁、疾病活性仍然较高、有周边关节炎及关节外症状等。使用后可能出现的副作用包括皮肤过敏、肠胃不适和肝功能异常等。

四、手术治疗

对于脊椎严重变形的患者，可以通过手术来改善关节功能。如果髋关节严重受损，可以考虑进行关节修复或置换手术。

病程及预后：

强直性脊柱炎的病程通常是慢性且反复的。评估疾病活性的最佳指标是患者的症状。强直性脊柱炎的预后是良好的，一般不会影响寿命。有些指标可能预示不良的预后，如发病年龄小、有周边关节炎、侵犯关节外器官以及疾病活性持续高等。

强直性脊柱炎是一个常见但容易被忽视的疾病。通过详细的病史询问、理学检查、x光摄影以及医师的警觉，诊断并不困难。尤其对于年轻人，如果反复出现下腰痛并伴有晨间僵硬，应考虑强直性脊柱炎的可能性。早期诊断和治疗有助于改善病程并提高生活质量。治疗原则包括多运动和适当使用免疫调节剂。一旦被诊断为强直性脊柱炎，定期复诊和治疗非常重要，以避免脊椎变形和并发症。

注：as是强直性脊柱炎的简称。

下腰痛是门诊中常见的症状，其中结构性因素（如软组织损伤、椎间盘突出等）占大多数。但炎性因素亦不容忽视。对于年轻患者，若下腰痛伴有晨间僵硬且排除结构性因素后，应考虑强直性脊柱炎（as）或其他血清阴性脊椎关节病变的可能性！